Narodowy Fundusz Zdrowia - Opolski Oddział Wojewódzki

Opolski Oddział Wojewódzki NFZ w oparciu o stanowisko Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych  dotyczące  wystawiania świadczeniobiorcom zwolnienia lekarskiego na czas leczenia uzdrowiskowego, uprzejmie informuje:

• brak jest podstaw do wystawiania świadczeniobiorcy zaświadczeń lekarskich o niezdolności do pracy /zwolnień lekarskich/  na czas związany z pobytem w sanatorium, jeśli nie została u niego stwierdzona niezdolność do pracy spowodowana chorobą;

• dla opiekunów sprawujących opiekę nad małoletnimi przebywającymi w sanatorium, zaświadczenie  lekarskie /zwolnienie lekarskie/ może być wystawione wyłącznie z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny, co musi wynikać z badania lekarskiego.

Zaświadczenie lekarskie (zwolnienie lekarskie) wystawiane jest na okres, w którym pacjent ze względu na swój stan zdrowia lub stan zdrowia członka rodziny powinien powstrzymać się od pracy. Stanowi  również dowód stwierdzający czasową niezdolność do pracy z powodu choroby, pobytu w szpitalu lub innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.

            Zaświadczenie lekarskie wystawiane jest na potrzeby udokumentowania czasowej niezdolności do pracy spowodowanej chorobą lub innymi zdarzeniami zrównanymi z niezdolnością do pracy  dla celów nabycia prawa do świadczeń ubezpieczenia chorobowego przez osoby podlegające temu ubezpieczeniu.  Inną sytuacją jest udokumentowanie usprawiedliwionej nieobecności w pracy pracownika spowodowanej niezdolnością do pracy wskutek choroby lub odosobnienia w związku z chorobą zakaźną.

Powyższe nie przewiduje możliwości wystawiania zaświadczenia lekarskiego /zwolnienia lekarskiego/ na czas pobytu w sanatorium w celu podjęcia leczenia uzdrowiskowego / rehabilitacji uzdrowiskowej.

W obowiązującym stanie prawnym, zgodnie z opinią ZUS, brak jest uzasadnienia do wystawiania świadczeniobiorcy korzystającemu ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego, zaświadczeń lekarskich o niezdolności do pracy na czas związany z pobytem w sanatorium, jeśli nie została u niego stwierdzona niezdolność do pracy spowodowana chorobą. 

Analogicznie w sytuacji opiekunów sprawujących opiekę nad małoletnimi świadczeniobiorcami korzystającymi z leczenia uzdrowiskowego, zaświadczenie lekarskie może zostać wystawione z powodu konieczności osobistego sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym członkiem rodziny. Podstawą wystawienia zaświadczenia nie jest jednak fakt przebywania członka rodziny w placówce leczniczej, lecz wyłącznie stwierdzenie konieczności sprawowania nad nim osobistej opieki z uwagi na stan  chorobowy.

Wzór skierowania obowiązujący  od 19 lipca 2019 r. – w formie do pobrania

W związku ze zmianą rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową
od dnia  19 lipca 2019 r. obowiązują nowe przepisy określające zasady kierowania na leczenie uzdrowiskowe lub rehabilitację uzdrowiskową.

Nowelizacja przepisów wprowadziła następujące zmiany:

• wprowadzono nowy wzór skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową

• wprowadzono 12 miesięczny okres karencji, który musi upłynąć od dnia zakończenia leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej do dnia złożenia kolejnego skierowania (dotyczy zakresów: uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dorosłych, uzdrowiskowa rehabilitacja dla dorosłych w sanatorium uzdrowiskowym)

• wprowadzono obowiązek przekazania skierowania do Oddziału Wojewódzkiego NFZ w terminie 30 dni od dnia jego wystawienia – pod rygorem utraty ważności skierowania
• zniesiono obowiązek weryfikacji skierowania po upływie 18 miesięcy od dnia jego wystawienia
• zniesiona została możliwość wskazania przez lekarza kierującego proponowanego miejsca i  rodzaju leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej.

W związku ze stwierdzonymi licznymi nieprawidłowościami przy wystawianiu skierowań na leczenie uzdrowiskowe, które utrudniają lub wręcz uniemożliwiają rejestrację bądź rozpatrzenie skierowań przez Fundusz, a wynikają z nieprzestrzegania przez lekarzy wystawiających skierowania obowiązujących w tym zakresie przepisów prawnych Opolski Oddział Wojewódzki NFZ prosi
o prawidłowe, kompletne i czytelne wypełnienie skierowania z uwzględnieniem :

• w części I skierowania podanie informacji o przebytym /lub nie/ leczeniu onkologicznym w ciągu ostatnich 5 lat,
• w części II skierowania podanie informacji o aktualnym stanie zdrowia pacjenta, w tym oceny zdolności do samoobsługi oraz sprawności ruchowej tj. czy pacjent porusza się samodzielnie czy jest niezbędna pomoc z określeniem jej rodzaju np. wózek inwalidzki, kule itp.,
• w części II skierowania wypełnienie pozycji dotyczącej zabiegów z udziałem naturalnych surowców leczniczych,
• części III skierowania podanie aktualnej daty wystawienia wniosku w celu umożliwienia rejestracji skierowania, z uwzględnieniem okresu 30 dni  ważności skierowania,
• niewypełnianie części IV skierowania gdyż przeznaczona jest dla lekarza specjalisty balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej zatrudnionego w OW NFZ

Nie każde schorzenie jest leczone uzdrowiskowo. Wykaz jednostek chorobowych, które są wskazaniem do leczenia uzdrowiskowego  reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego.

Ważne! Na leczenie uzdrowiskowe mogą być kierowani jedynie pacjenci wystarczająco sprawni, by odbyć podróż do uzdrowiska, samodzielni, zdolni do samoobsługi i korzystania z zabiegów leczniczych.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami w przypadku osób dorosłych zalecane jest korzystanie z sanatoryjnego leczenia uzdrowiskowego nie częściej niż raz na 18 miesięcy, jednak kolejne skierowanie można złożyć do oddziału wojewódzkiego NFZ po upływie 12 miesięcy od zakończenia poprzedniego leczenia uzdrowiskowego. Zapis ten nie dotyczy leczenia  w szpitalu uzdrowiskowym, rehabilitacji w szpitalu uzdrowiskowym, leczenia dzieci i formy ambulatoryjnej.

Pracownicy zakładów, które stosowały w produkcji azbest, zatrudnieni w tych zakładach w dniu 28 września 1997 roku lub przed tą datą, uprawnieni są do korzystania raz w roku z leczenia uzdrowiskowego i są zwolnieni z odpłatności związanej z leczeniem uzdrowiskowym.

1. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową  zmienionego rozporządzeniem z dnia 4 czerwca 2019 r. (Dz. U. z 2019 r. poz. 1136)
2. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 roku w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz.U. z 2012 r. poz. 14)
3. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z 2017 r.  poz. 923 z późn.zm.)
4. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego osób zatrudnionych przy produkcji wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r. poz. 1920 z późn.zm.)
5.  ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz.U. z 2005 r.  poz.1399, z późn.zm.)
6. ustawa  o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (  Dz. U. z 2019 r. poz. 1373)